¿Qué riesgo conllevan los métodos anticonceptivos en las Porfirias?

Autora: Lucía Marcela Tomassi – Médica Clínica – Consultorio de Porfirias – Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía – Newsletter Nº 1 – Abril 2025 

Las Porfirias son enfermedades generadas por errores genéticos en el metabolismo del Hemo, se heredan en general de forma autosómica dominante y las formas agudas (PHA: Porfiria Aguda Intermitente, Porfiria Variegata, Coproporfiria Hereditaria) predominan en el sexo femenino. Aunque cada tipo de Porfiria hereditaria se asocia con la deficiencia de una enzima concreta, es probable que existan diferentes mutaciones en el gen correspondiente a esa enzima, por lo que son enfermedades heterogéneas desde el punto de vista molecular y, al mismo tiempo, muy variables en cuanto a la frecuencia e intensidad de las crisis, existiendo formas activas con manifestaciones neuroviscerales más o menos graves (algunas potencialmente mortales) y formas asintomáticas o latentes. 

Aparecen con carácter familiar, más frecuentemente en mujeres en edad reproductiva. Precisamente, los ciclos de hormonas sexuales con sus fluctuaciones pueden desencadenar crisis porfíricas, la menstruación, el embarazo, la anticoncepción son situaciones muy importantes a tener en cuenta en estas pacientes. Las formas cutáneas (ej. Porfiria Cutánea Tardía) en general, los anticonceptivos hormonales no desencadenan crisis agudas neuroviscerales, sin embargo pueden exacerbar las lesiones cutáneas y activar la enfermedad. El objetivo de este artículo es responder la pregunta ¿qué riesgo conllevan los métodos anticonceptivos en la Porfiria?.
Los métodos anticonceptivos pueden ser:

1- Anticonceptivos Hormonales Combinados (Estrógeno + Progestágeno): Generalmente Contraindicados o de Muy Alto Riesgo: Existe un consenso amplio y sostenido en la literatura y guías de expertos (incluyendo las más recientes) que los anticonceptivos orales combinados (ACO), parches y anillos vaginales que contienen estrógenos y progestágenos deben evitarse en mujeres con Porfirias Agudas. El componente progestágeno, en particular, ha sido implicado en desencadenar crisis. Aunque algunas mujeres portadoras del gen pueden tolerarlos sin síntomas, es imposible predecir quién reaccionará adversamente. Dado el riesgo, no se recomiendan.

2- Anticonceptivos de Solo Progestágeno: - Inyectables (Depot Medroxiprogesterona - DMPA) e Implantes Subdérmicos (ej. Etonogestrel): Fuertemente desaconsejados / Contraindicados. La principal preocupación es que, si desencadenan una crisis, no pueden retirarse rápidamente del organismo. Hay reportes de casos de crisis con implantes. - Píldoras de Solo Progestágeno (POP o "minipíldora"): Se consideran de riesgo, aunque potencialmente menor que los combinados. Su uso debe ser muy cauteloso, individualizado y bajo estricta supervisión médica, idealmente por un especialista en porfiria. Hay reportes de crisis asociadas a ciertas POPs (ej. desogestrel). Si se usan, algunos expertos recomiendan monitorizar los niveles de precursores (PBG/ALA) en orina, aunque no hay un protocolo estandarizado. -Dispositivo Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (DIU-LNG, ej. Mirena, Kyleena): Considerado una opción segura y a menudo preferida si se desea o necesita un método hormonal. La absorción sistémica de levonorgestrel es muy baja, minimizando el riesgo de inducir crisis. Múltiples fuentes y la práctica clínica actual lo respaldan como de muy bajo riesgo, incluso en pacientes con porfiria activa.

3- Métodos No Hormonales: - Métodos de Barrera (Preservativos, Diafragma): Completamente seguros desde la perspectiva de la porfiria. -Dispositivo Intrauterino de Cobre (DIU-Cu): Completamente seguro y una excelente opción no hormonal de larga duración. Puede aumentar el sangrado menstrual o los cólicos en algunas pacientes. 

4- Anticoncepción de Emergencia (AE): - AE Oral (Píldora del día después, ej. Levonorgestrel en alta dosis): Considerada peligrosa y contraindicada en PHA debido a la alta carga hormonal de progestágeno. - AE con DIU de Cobre: Es la opción segura y recomendada para anticoncepción de emergencia en mujeres con PHA. Debe insertarse dentro de los 5 días posteriores a la relación sin protección. 

5- Esterilización Quirúrgica (Ligadura Tubaria / Vasectomía): Son opciones seguras y permanentes.

La tendencia en los últimos años recomienda seguir siendo muy cauto al elegir un método anticonceptivo para estas pacientes. Resultan imprescindibles la consulta especializada y el uso de recursos específicos sobre seguridad farmacológica.

La elección del anticonceptivo en una paciente con Porfiria debe ser individualizada, considerando el tipo específico de porfiria (Aguda o Cutánea), la actividad de la enfermedad (antecedentes de crisis, niveles de precursores), y las necesidades y preferencias de la paciente. Para la Porfiria Cutánea si bien el nivel de riesgo es significativamente menor que en las Porfirias Agudas, recordar siempre que pueden activar la enfermedad. Para las Porfirias Agudas (PHA) los métodos de primera línea y más seguros son los métodos de barrera y el DIU de cobre. Se deben evitar los anticonceptivos combinados con estrógenos y preferir métodos solo de progestágeno (especialmente el DIU-LNG Mirena), y mejor aún, el DIU de cobre o métodos de barrera. Si se requiere o prefiere un método hormonal en PHA, el DIU-LNG (Mirena, etc.) es la opción más segura y preferida por los expertos actualmente. Se deben evitar los anticonceptivos combinados, los inyectables y los implantes en PHA. Las POPs orales conllevan un riesgo y requieren manejo experto. La anticoncepción de emergencia oral está contraindicada en PHA; usar DIU de cobre. 
Finalmente, se reitera la consulta con un especialista en Porfirias o utilizar bases de datos de seguridad de fármacos reconocidas (como las de la International Porphyria Network, American Porphyria Foundation, etc.) antes de elegir e indicar cualquier medicamento nuevo.

BIBLIOGRAFÍA:

1- Porfiria aguda intermitente. Visión ginecoobstétrica I. Eguiluz, M.A. Barber, P.A. Doblas, J.V. Hijano, M. Suárez, I. Aguilera, J.R. Andérica, E.M. Valdivia de Dios, E. Pérez de la Blanca y M. Abehsera Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España. 2001

2- Implanted Progestin Causing Pain and Psychiatric Disturbances in Porphyria Attack: A Case Report.

The Western Journal of Emergency Medicine (WestJEM): https://westjem.com/articles/implanted-progestin-causing-pain-and-psychiatric-disturbances-in-porphyria-attack-a-case-report.html

3- Acute intermittent porphyria and oral contraception. Case report - ResearchGate (Publicación original probablemente en una revista médica polaca, referencia antigua citada ~Oct 2024 en RG) - https://www.researchgate.net/publication/6914284_Acute_intermittent_porphyria_and_oral_contraception_Case_report

4- Hormonal Contraception | International Porphyria Network (IPN). International Porphyria Network (IPN): https://new.porphyrianet.org/en/content/hormonal-contraception 
5- Use of hormonal contraceptives and menopausal replacement therapy in women with acute porphyria. : ResearchGate (Abstract/Presentación, referencia a Sept 2024) https://www.researchgate.net/publication/384226843_04150_Use_of_hormonal_contraceptives_and_menopausal_replacement_therapy_in_women_with_acute_porphyria

6- Contraception and pregnancy - British Porphyria Association (BPA). British Porphyria Association (BPA): http://porphyria.org.uk/contraception-and-pregnancy/

7- Porfiria aguda en el embarazo: diagnóstico y manejo. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/porfiria_aguda_embarazo.pdf

8- Guía de Referencia Rápida Abordaje Diagnóstico de la Porfiria Aguda en Adultos en el Servicio de Urgencias Guía de Práctica Clínica GPC - IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/405GRR.pdf